| ご注文日 |
年 月 日 |
| ご注文者・お名前 |
ふりがな（ ） |
ご注文者・ご住所
※建物名・部屋番号まで |
（〒 − ） |
お届け先・お名前
※ご注文者と同一時は無記入 |
ふりがな（ ） |
お届け先・ご住所
※建物名・部屋番号まで
※ご注文者と同一時は無記入 |
（〒 − ） |
| 電話番号 |
FAX番号（ ）
※FAXでのご連絡をご希望の方は必ず記入して下さい |
| Eメールアドレス |
＠
※間違いやすい英数字はお気をつけ下さい。 例） 1 (イチ) l (エル) i (アイ) o (オー) 0 (ゼロ)など
|
| 注文確認のご連絡方法 |
| □メール □ＦＡＸ |
※ご連絡の取れない場合は、発送する事が出来ません。 |
|
発送報告のご連絡
|
| □必要 □不要 |
※方法は、注文確認のご連絡の方法と同じとさせていただきます。 |
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| お支払方法 |
□代金引換（現金）
（手数料は弊社が負担致します。）
□銀行振り込（振込み手数料はご負担願います。）
■お振込み先（みずほ銀行 高崎支店 1572986普通口座 オリジン ） |
| 配達希望日時 |
時間帯指定は以下のものを選択して下さい。
（□午前中 □12〜14時 □14〜17時 □17〜19時 □19〜21時 □指定無し）
※交通事情によりご希望の時間帯に添えない場合もありますので予めご了承ください。。 |
| 送り商品名 |
□通常はパソコン部品で送ります。（変更名： ） |
| ご注文商品の一部(又は全て)が欠品になった時 |
□在庫のある商品のみのご注文に切り替える □今回のご注文自体をキャンセルする
□当店からの連絡を待つ※チェックが無い場合、在庫のある商品のみのご注文に切り替えると判断します。 |
| 通信欄※ご要望など |
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